أخبار

سؤال: النورإبينفرين هو دواء عالي التوافر يتم إعطاؤه عن طريق الوريد (IV) بالتسريب المستمر. وهو عبارة عن قابض للأوعية يتم معايرته عادةً للحفاظ على ضغط دم كافٍ وتروية الأعضاء المستهدفة لدى البالغين والأطفال المصابين بأمراض خطيرة والذين يعانون من انخفاض شديد في ضغط الدم أو صدمة مستمرة على الرغم من الإماهة الكافية للسوائل. حتى الأخطاء البسيطة في المعايرة أو الجرعة، وكذلك التأخير في العلاج، يمكن أن تؤدي إلى آثار جانبية خطيرة. أرسل النظام الصحي متعدد المراكز مؤخرًا إلى ISMP نتائج تحليل السبب الشائع (CCA) لـ 106 أخطاء في النورإبينفرين حدثت في عامي 2020 و2021. يتيح استكشاف أحداث متعددة باستخدام تحليل السبب الشائع (CCA) للمؤسسات جمع الأسباب الجذرية الشائعة ونقاط ضعف النظام. تم استخدام البيانات من برنامج إعداد التقارير الخاص بالمنظمة ومضخات التسريب الذكية لتحديد الأخطاء المحتملة.
تلقى ISMP 16 تقريرًا متعلقًا بالنورادرينالين في عامي 2020 و2021 من خلال البرنامج الوطني للإبلاغ عن الأخطاء الدوائية التابع لـ ISMP (ISMP MERP). تناول حوالي ثلث هذه التقارير المخاطر المرتبطة بأسماء أو ملصقات أو عبوات مماثلة، ولكن لم يتم الإبلاغ عن أي أخطاء فعليًا. لقد نشرنا تقارير عن سبعة أخطاء للمرضى تتعلق بالنورإبينفرين: أربعة أخطاء في الجرعات (16 أبريل 2020؛ 26 أغسطس 2021؛ 24 فبراير 2022)؛ خطأ واحد في التركيز غير الصحيح؛ خطأ واحد في المعايرة غير الصحيحة للدواء؛ انقطاع عرضي لتسريب النورإبينفرين. تمت إضافة جميع تقارير ISMP الستة عشر إلى النظام الصحي متعدد المراكز CCA (العدد = 106) وتظهر النتائج المجمعة (العدد = 122) لكل خطوة في عملية تعاطي المخدرات أدناه. يتم تضمين الخطأ الذي تم الإبلاغ عنه لتوفير مثال لبعض الأسباب الشائعة.
يصف. لقد حددنا العديد من العوامل المسببة المرتبطة بأخطاء الوصف، بما في ذلك الاستخدام غير الضروري للأوامر الشفهية، ووصف النورإبينفرين دون استخدام مجموعات الأوامر، والأهداف غير الواضحة أو غير المؤكدة و/أو معاملات المعايرة (خاصة إذا لم يتم استخدام مجموعات الأوامر). في بعض الأحيان تكون معايير المعايرة الموصوفة صارمة جدًا أو غير عملية (على سبيل المثال، الزيادات الموصوفة كبيرة جدًا)، مما يجعل من الصعب على الممرضات الالتزام بها عند مراقبة ضغط دم المريض. وفي حالات أخرى، قد يصف الأطباء جرعات تعتمد على الوزن أو لا تعتمد على الوزن، ولكن يتم الخلط بين هذا الأمر في بعض الأحيان. يزيد هذا الوصف غير التقليدي من احتمالية ارتكاب الأطباء للأخطاء، بما في ذلك أخطاء برمجة المضخة، نظرًا لتوفر خيارين للجرعات في مكتبة المضخة. بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن تأخيرات تتطلب توضيح الأمر عندما تضمنت أوامر الوصف تعليمات الجرعات القائمة على الوزن وغير القائمة على الوزن.
يطلب طبيب من ممرضة أن تكتب وصفة طبية للنورإبينفرين لمريض يعاني من ضغط دم غير مستقر. أدخلت الممرضة الأمر تمامًا كما أمر الطبيب شفويًا: 0.05 ميكروجرام/كجم/دقيقة IV معايرًا لمتوسط ​​ضغط شرياني مستهدف (MAP) أعلى من 65 مم زئبق. لكن تعليمات جرعة الطبيب تمزج بين تصاعد الجرعة غير المعتمدة على الوزن والجرعة القصوى المعتمدة على الوزن: عاير بمعدل 5 ميكروغرام/دقيقة كل 5 دقائق إلى جرعة قصوى تبلغ 1.5 ميكروغرام/كغ/دقيقة. لم تتمكن مضخة التسريب الذكية التابعة للمنظمة من معايرة جرعة ميكروجرام/دقيقة إلى الجرعة القصوى المعتمدة على الوزن، ميكروجرام/كجم/دقيقة. واضطر الصيادلة إلى مراجعة التعليمات مع الأطباء، مما أدى إلى تأخير تقديم الرعاية.
إعداد وتوزيع. ترجع العديد من أخطاء التحضير والجرعات إلى عبء العمل المفرط في الصيدلية، والذي يتفاقم بسبب حاجة طاقم الصيدلية إلى أقصى تركيز من ضخ النورإبينفرين (32 مجم/250 مل) (متوفر في صيدليات التركيبة 503B ولكنه غير متوفر في جميع المواقع). يؤدي إلى تعدد المهام والتعب. تشمل الأسباب الشائعة الأخرى لأخطاء التوزيع ملصقات النورادرينالين المخبأة في أكياس محكمة الغلق وعدم فهم موظفي الصيدلية لضرورة صرف الدواء.
حدث خطأ في عملية ضخ مشترك للنورإبينفرين والنيكاردبين في كيس كهرماني داكن. بالنسبة للنقيع الداكن، قام نظام الجرعات بطباعة ملصقين، أحدهما على كيس التسريب نفسه والآخر على الجزء الخارجي من كيس العنبر. تم وضع دفعات النورإبينفرين عن غير قصد في عبوات كهرمانية تحمل اسم "نيكارديبين" قبل توزيع المنتج لاستخدامه من قبل مرضى مختلفين والعكس صحيح. لم يتم ملاحظة الأخطاء قبل التوزيع أو الجرعات. تم إعطاء المريض المعالج بالنيكارديبين النورإبينفرين ولكنه لم يسبب ضررًا طويل المدى.
إداري. تتضمن الأخطاء الشائعة خطأ في الجرعة أو التركيز غير صحيح، وخطأ في المعدل غير صحيح، وخطأ دوائي غير صحيح. ترجع معظم هذه الأخطاء إلى البرمجة غير الصحيحة لمضخة التسريب الذكية، ويرجع ذلك جزئيًا إلى وجود اختيار الجرعة في مكتبة الأدوية، سواء بالوزن أو بدونه؛ أخطاء التخزين توصيل وإعادة توصيل الحقن المتقطعة أو المعلقة للمريض الذي بدأ التسريب الخاطئ أو لم يضع علامة على الخطوط ولم يتبعها عند بدء التسريب أو استئنافه. حدث خطأ ما في غرف الطوارئ وغرف العمليات، ولم يكن توافق المضخة الذكية مع السجلات الصحية الإلكترونية (EHR) متاحًا. كما تم الإبلاغ عن التسرب الذي يؤدي إلى تلف الأنسجة.
قامت الممرضة بإعطاء النورإبينفرين حسب التوجيهات بمعدل 0.1 ميكروجرام/كجم/دقيقة. بدلاً من برمجة المضخة لتوصيل 0.1 ميكروجرام/كجم/دقيقة، قامت الممرضة ببرمجة المضخة لتوصيل 0.1 ميكروجرام/دقيقة. ونتيجة لذلك، تلقى المريض كمية أقل من النورإبينفرين بمقدار 80 مرة عما تم وصفه له. عندما تمت معايرة التسريب تدريجيًا ووصل إلى معدل 1.5 ميكروجرام/دقيقة، رأت الممرضة أنها وصلت إلى الحد الأقصى الموصوف وهو 1.5 ميكروجرام/كجم/دقيقة. ولأن الضغط الشرياني المتوسط ​​للمريض لا يزال غير طبيعي، تمت إضافة قابض ثانٍ للأوعية الدموية.
الجرد والتخزين. تحدث معظم الأخطاء عند ملء خزانات التوزيع الأوتوماتيكية (ADCs) أو تغيير قوارير النورإبينفرين في العربات المشفرة. السبب الرئيسي لأخطاء المخزون هذه هو نفس وضع العلامات والتعبئة. ومع ذلك، تم أيضًا تحديد أسباب شائعة أخرى، مثل المستويات القياسية المنخفضة لحقن النورإبينفرين في مركز تطوير الرعاية والتي لم تكن كافية لتلبية احتياجات وحدة رعاية المرضى، مما يؤدي إلى تأخير العلاج إذا اضطرت الصيدليات إلى تعويض الحقن بسبب النقص. يعد الفشل في مسح الرمز الشريطي لكل منتج من منتجات النورإبينفرين أثناء تخزين ADC مصدرًا شائعًا آخر للخطأ.
قام الصيدلي عن طريق الخطأ بإعادة ملء ADC بمحلول نورإبينفرين 32 ملغم/250 مل المحضر في الصيدلية في درج الخلط المسبق 4 ملغم/250 مل الخاص بالشركة المصنعة. واجهت الممرضة خطأ أثناء محاولتها تلقي 4 ملغ/250 مل من النورإبينفرين من ADC. لم يتم مسح الباركود الموجود على كل ضخ على حدة قبل وضعه في ADC. عندما أدركت الممرضة أنه لا يوجد سوى كيس 32 مجم/250 مل في ADC (يجب أن يكون في الجزء المبرد من ADC)، طلبت التركيز الصحيح. لا تتوفر محاليل تسريب نورإبينفرين 4 ملغ/250 مل في الصيدليات بسبب افتقار الشركة المصنعة إلى عبوات 4 ملغ/250 مل ممزوجة مسبقًا، مما يؤدي إلى تأخير في خلط المساعدة في التسريب.
شاشة. إن المراقبة غير الصحيحة للمرضى، ومعايرة ضخ النورإبينفرين خارج معايير الترتيب، وعدم توقع موعد الحاجة إلى كيس التسريب التالي هي الأسباب الأكثر شيوعًا لأخطاء المراقبة.
يتم حقن مريضة تحتضر مع أوامر "بعدم الإنعاش" بمادة النورإبينفرين لتدوم لفترة كافية لتوديع عائلتها. انتهت عملية ضخ النورإبينفرين، ولم تعد هناك حقيبة احتياطية في مركز العناية المركزة. اتصلت الممرضة على الفور بالصيدلية وطلبت حقيبة جديدة. ولم يكن لدى الصيدلية الوقت الكافي لتحضير الدواء قبل أن تتوفى المريضة وتودع عائلتها.
خطر. يتم الإبلاغ عن جميع المخاطر التي لم ينتج عنها خطأ إلى ISMP وتتضمن علامات مشابهة أو أسماء أدوية. تشير معظم التقارير إلى أن التعبئة والتغليف ووضع العلامات على التركيزات المختلفة من دفعات النورإبينفرين التي يتم توزيعها بواسطة المتعاقدين الخارجيين 503B تبدو متطابقة تقريبًا.
توصيات للممارسة الآمنة. ضع في اعتبارك التوصيات التالية عند تطوير أو مراجعة استراتيجية منشأتك لتقليل الأخطاء في الاستخدام الآمن لحقن النورإبينفرين (وغيرها من ضواغط الأوعية الدموية):
تركيز الحد. موحد لعدد محدود من التركيزات لعلاج المرضى من الأطفال و/أو البالغين. حدد حد الوزن للتسريب الأكثر تركيزًا ليتم حجزه للمرضى الذين يعانون من تقييد السوائل أو الذين يحتاجون إلى جرعات أعلى من النورإبينفرين (لتقليل تغييرات الكيس).
اختر طريقة جرعات واحدة. قم بتوحيد وصفات تسريب النورإبينفرين بناءً على وزن الجسم (مكجم/كجم/دقيقة) أو بدونه (مكجم/دقيقة) لتقليل خطر الخطأ. توصي مبادرة معايير السلامة للجمعية الأمريكية لصيادلة النظام الصحي (ASHP) باستخدام وحدات جرعة النورإبينفرين بالميكروجرام/كجم/الدقيقة. قد تقوم بعض المستشفيات بتوحيد الجرعة إلى ميكروجرام في الدقيقة اعتمادًا على تفضيل الطبيب - وكلاهما مقبول، ولكن لا يُسمح بخيارين للجرعات.
يتطلب الوصف وفقًا لقالب الطلب القياسي. يتطلب وصفة طبية لتسريب النورإبينفرين باستخدام قالب طلب قياسي مع الحقول المطلوبة للتركيز المطلوب، وهدف المعايرة القابل للقياس (على سبيل المثال، ضغط الدم الانقباضي، ضغط الدم الانقباضي)، ومعلمات المعايرة (على سبيل المثال، جرعة البدء، نطاق الجرعة، وحدة الزيادة، وتكرار الجرعات) لأعلى أو لأسفل)، مسار الإعطاء والجرعة القصوى التي لا يجب تجاوزها و/أو يجب استدعاء الطبيب المعالج. يجب أن يكون وقت الاستجابة الافتراضي هو "stat" حتى تحظى هذه الطلبات بالأولوية في قائمة انتظار الصيدلية.
الحد من الأوامر اللفظية. قصر الأوامر الشفهية على حالات الطوارئ الحقيقية أو عندما يكون الطبيب غير قادر جسديًا على إدخال الأمر أو كتابته إلكترونيًا. يجب على الأطباء اتخاذ الترتيبات الخاصة بهم ما لم تكن هناك ظروف مخففة.
شراء الحلول الجاهزة عندما تكون متاحة. استخدم تركيزات محاليل النورإبينفرين الممزوجة مسبقًا من الشركات المصنعة و/أو المحاليل التي أعدها بائعون خارجيون (مثل 503B) لتقليل وقت إعداد الصيدلية، وتقليل تأخير العلاج، وتجنب أخطاء التركيبة الصيدلية.
التركيز التفاضلي. التمييز بين التركيزات المختلفة بجعلها متميزة بصريًا قبل الجرعات.
توفير مستويات معدل ADC كافية. قم بتخزين ADC وقم بتوفير دفعات كافية من النورإبينفرين لتلبية احتياجات المرضى. مراقبة الاستخدام وضبط المستويات القياسية حسب الحاجة.
إنشاء عمليات لمعالجة الدفعات و/أو مضاعفة الطلب. نظرًا لأن خلط الحد الأقصى للتركيز غير المسترد قد يستغرق وقتًا، يمكن للصيدليات استخدام مجموعة متنوعة من الاستراتيجيات لتحديد أولويات التحضير والتسليم في الوقت المناسب، بما في ذلك الجرعات و/أو الضغط عندما تكون الحاويات فارغة في غضون ساعات، بناءً على طلب نقطة الرعاية أو يجب إرسال إشعارات البريد الإلكتروني. مُعد.
يتم فحص كل حزمة / قارورة. لتجنب الأخطاء أثناء الإعداد أو التوزيع أو التخزين، قم بمسح الباركود الموجود على كل كيس أو قارورة لتسريب النورإبينفرين للتحقق قبل الإعداد أو التوزيع أو التخزين في ADC. لا يمكن استخدام الرموز الشريطية إلا على الملصقات الملصقة مباشرة على العبوة.
تحقق من الملصق الموجود على الحقيبة. إذا تم استخدام كيس خفيف محكم أثناء فحص الجرعات الروتيني، فيجب إزالة تسريب النورإبينفرين مؤقتًا من الكيس لإجراء الاختبار. بدلا من ذلك، ضع كيس حماية خفيف فوق التسريب قبل الاختبار وضعه في الكيس مباشرة بعد الاختبار.
إنشاء المبادئ التوجيهية. وضع مبادئ توجيهية (أو بروتوكول) لمعايرة تسريب النورإبينفرين (أو دواء معاير آخر)، بما في ذلك التركيزات القياسية، ونطاقات الجرعة الآمنة، وزيادات جرعة المعايرة النموذجية، وتكرار المعايرة (بالدقائق)، والحد الأقصى للجرعة/المعدل، وخط الأساس، والمراقبة المطلوبة. إذا أمكن، قم بربط التوصيات بأمر المعايرة في السجل التنظيمي للأدوية (MAR).
استخدم مضخة ذكية. يتم ضخ ومعايرة جميع عمليات ضخ النورإبينفرين باستخدام مضخة تسريب ذكية مع تمكين نظام تقليل أخطاء الجرعة (DERS) حتى يتمكن DERS من تنبيه متخصصي الرعاية الصحية إلى الأخطاء المحتملة في الوصفات الطبية أو الحساب أو البرمجة.
تمكين التوافق. حيثما أمكن، قم بتمكين مضخة التسريب الذكية ثنائية الاتجاه المتوافقة مع السجلات الصحية الإلكترونية. تسمح إمكانية التشغيل البيني بملء المضخات مسبقًا بإعدادات التسريب التي تم التحقق منها والتي يصفها الطبيب (على الأقل في بداية المعايرة)، كما تعمل أيضًا على زيادة وعي الصيدلية بالكمية المتبقية في الحقن المعاير.
ضع علامة على الخطوط وتتبع الأنابيب. ضع علامة على كل خط ضخ أعلى المضخة وبالقرب من نقطة وصول المريض. بالإضافة إلى ذلك، قبل البدء أو تغيير كيس النورإبينفرين أو معدل التسريب، قم بتوجيه الأنابيب يدويًا من حاوية المحلول إلى المضخة والمريض للتحقق من صحة المضخة/القناة وطريق الإعطاء.
قبول التفتيش. عند تعليق عملية تسريب جديدة، يلزم إجراء فحص فني (على سبيل المثال، الرمز الشريطي) للتحقق من الدواء/المحلول، وتركيز الدواء والمريض.
وقف التسريب. إذا كانت حالة المريض مستقرة خلال ساعتين من التوقف عن حقن النورإبينفرين، فكر في الحصول على أمر التوقف من الطبيب المعالج. بمجرد إيقاف التسريب، افصل التسريب عن المريض على الفور، ثم أخرجه من المضخة، وتخلص منه لتجنب تناوله عن طريق الخطأ. يجب أيضًا فصل التسريب عن المريض إذا توقف التسريب لأكثر من ساعتين.
إعداد بروتوكول التسرب. قم بإعداد بروتوكول التسرب لإفراز الرغوة. يجب إبلاغ الممرضات بهذا النظام، بما في ذلك العلاج باستخدام فينتولامين ميسيلات وتجنب الكمادات الباردة على المنطقة المصابة، والتي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم تلف الأنسجة.
تقييم ممارسة المعايرة. مراقبة امتثال الموظفين للتوصيات الخاصة بتسريب النورإبينفرين والبروتوكولات والوصفات الطبية المحددة، بالإضافة إلى نتائج المرضى. تتضمن أمثلة التدابير الامتثال لمعلمات المعايرة المطلوبة للطلب؛ تأخير في العلاج استخدام المضخات الذكية مع تمكين نظام DERS (وقابلية التشغيل البيني)؛ بدء التسريب بمعدل محدد سلفا. المعايرة وفقًا للتردد المحدد ومعلمات الجرعات؛ تنبهك المضخة الذكية إلى تكرار الجرعة ونوعها، وتوثيق معلمات المعايرة (يجب أن تتطابق مع تغييرات الجرعة) والضرر الذي يصيب المريض أثناء العلاج.