أخبار

السؤال: النورإبينفرين دواء عالي التوافر الحيوي يُعطى عن طريق الوريد (IV) بالتسريب المستمر. وهو مُوسِّع للأوعية الدموية، ويُعاير عادةً للحفاظ على ضغط دم مناسب وتدفق الدم إلى الأعضاء المستهدفة لدى البالغين والأطفال المصابين بأمراض خطيرة، والذين يعانون من انخفاض حاد في ضغط الدم أو صدمة تستمر رغم إعطاء السوائل الكافية. حتى الأخطاء البسيطة في المعايرة أو الجرعة، بالإضافة إلى التأخير في العلاج، قد تؤدي إلى آثار جانبية خطيرة. أرسل نظام الرعاية الصحية متعدد المراكز مؤخرًا إلى معهد ممارسات الأدوية الآمنة (ISMP) نتائج تحليل الأسباب المشتركة (CCA) لـ 106 أخطاء متعلقة بالنورإبينفرين حدثت في عامي 2020 و2021. يُمكّن تحليل الأسباب المشتركة المؤسسات من جمع الأسباب الجذرية المشتركة ونقاط الضعف في النظام من خلال دراسة أحداث متعددة. وقد استُخدمت البيانات من برنامج الإبلاغ الخاص بالمؤسسة ومضخات التسريب الذكية لتحديد الأخطاء المحتملة.
تلقى معهد ممارسات الأدوية الآمنة (ISMP) ستة عشر بلاغًا متعلقًا بالنورأدرينالين خلال عامي 2020 و2021 من خلال برنامج الإبلاغ الوطني عن أخطاء الأدوية (ISMP MERP). تناول ثلث هذه البلاغات تقريبًا مخاطر مرتبطة بتشابه الأسماء أو الملصقات أو التغليف، ولكن لم يتم الإبلاغ عن أي أخطاء فعلية. وقد نشرنا تقارير عن سبعة أخطاء متعلقة بالنورإبينفرين لدى المرضى: أربعة أخطاء في الجرعات (16 أبريل 2020؛ 26 أغسطس 2021؛ 24 فبراير 2022)؛ خطأ واحد في التركيز غير الصحيح؛ خطأ واحد في معايرة الدواء بشكل غير صحيح؛ انقطاع عرضي لضخ النورإبينفرين. أُضيفت جميع بلاغات ISMP الستة عشر إلى نظام الرعاية الصحية متعدد المراكز التابع لـ CCA (عددها 106)، وتظهر أدناه النتائج المجمعة (عددها 122) لكل خطوة من خطوات عملية استخدام الدواء. تم إدراج الخطأ المُبلغ عنه كمثال على بعض الأسباب الشائعة.
وصف الأدوية. لقد حددنا عدة عوامل مُسببة لأخطاء وصف الأدوية، بما في ذلك الاستخدام غير الضروري للأوامر الشفوية، ووصف النورإبينفرين دون استخدام مجموعات الأوامر، وعدم وضوح أو عدم يقين الأهداف و/أو معايير المعايرة (خاصةً في حال عدم استخدام مجموعات الأوامر). في بعض الأحيان، تكون معايير المعايرة الموصوفة صارمة للغاية أو غير عملية (على سبيل المثال، تكون الزيادات الموصوفة كبيرة جدًا)، مما يُصعّب على الممرضات الالتزام بها عند مراقبة ضغط دم المريض. في حالات أخرى، قد يصف الأطباء جرعات تعتمد على الوزن أو لا تعتمد عليه، ولكن قد يحدث خلط في ذلك أحيانًا. يزيد هذا الوصف الجاهز من احتمالية ارتكاب الأطباء الآخرين أخطاءً، بما في ذلك أخطاء برمجة المضخة، نظرًا لتوافر خيارين للجرعات في مكتبة المضخة. بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن تأخيرات تتطلب توضيحًا للأوامر عندما تضمنت أوامر وصف الأدوية تعليمات جرعات تعتمد على الوزن وأخرى لا تعتمد عليه.
طلب طبيب من ممرضة كتابة وصفة طبية للنورإبينفرين لمريض يعاني من عدم استقرار ضغط الدم. أدخلت الممرضة الوصفة الطبية كما وصفها الطبيب شفهيًا: 0.05 ميكروغرام/كغ/دقيقة وريديًا، مع معايرة دقيقة للوصول إلى متوسط ​​ضغط دم شرياني مستهدف أعلى من 65 ملم زئبق. إلا أن تعليمات الطبيب بشأن الجرعة تخلط بين زيادة الجرعة غير المعتمدة على الوزن وزيادة الجرعة القصوى المعتمدة على الوزن: المعايرة بمعدل 5 ميكروغرام/دقيقة كل 5 دقائق حتى جرعة قصوى قدرها 1.5 ميكروغرام/كغ/دقيقة. لم تتمكن مضخة التسريب الذكية التابعة للمؤسسة من معايرة الجرعة (ميكروغرام/دقيقة) إلى الجرعة القصوى المعتمدة على الوزن (ميكروغرام/كغ/دقيقة). اضطر الصيادلة إلى مراجعة التعليمات مع الأطباء، مما أدى إلى تأخير في تقديم الرعاية.
التحضير والتوزيع. يعود العديد من أخطاء التحضير والجرعات إلى ضغط العمل الزائد في الصيدلية، والذي يتفاقم بسبب طلب طاقم الصيدلية محاليل نورإبينفرين بتركيز عالٍ (32 ملغ/250 مل) (متوفرة في صيدليات تركيبة 503B ولكنها غير متوفرة في جميع المواقع). يؤدي ذلك إلى تعدد المهام والإرهاق. تشمل الأسباب الشائعة الأخرى لأخطاء الصرف إخفاء ملصقات النورأدرينالين في أكياس محكمة الإغلاق، وعدم إدراك طاقم الصيدلية لأهمية صرف الدواء بشكل عاجل.
حدث خطأ أثناء عملية حقن مشتركة للنورإبينفرين والنيكارديبين في كيس كهرماني داكن. في حالة الحقن الداكنة، كان نظام الجرعات يطبع ملصقين، أحدهما على كيس الحقن نفسه والآخر على الجزء الخارجي من الكيس الكهرماني. وُضعت محاليل النورإبينفرين عن طريق الخطأ في أكياس كهرمانية تحمل ملصق "نيكارديبين" قبل توزيع المنتج على مرضى مختلفين، والعكس صحيح. لم تُلاحظ الأخطاء قبل صرف الدواء أو إعطاء الجرعات. تلقى المريض الذي عُولج بالنيكارديبين النورإبينفرين، لكن ذلك لم يُسبب له أي ضرر طويل الأمد.
إداريًا. تشمل الأخطاء الشائعة خطأ في الجرعة أو التركيز، وخطأ في معدل التسريب، وخطأ في اختيار الدواء. يعود معظم هذه الأخطاء إلى برمجة غير صحيحة لمضخة التسريب الذكية، ويرجع ذلك جزئيًا إلى وجود خيار تحديد الجرعة في مكتبة الأدوية، سواءً بالوزن أو بدونه؛ وأخطاء التخزين؛ وتوصيل وإعادة توصيل عمليات التسريب المتقطعة أو المعلقة بالمريض؛ وبدء التسريب الخاطئ أو عدم تحديد الخطوط وعدم اتباعها عند بدء التسريب أو استئنافه. حدثت أخطاء في غرف الطوارئ وغرف العمليات، ولم تكن المضخة الذكية متوافقة مع السجلات الصحية الإلكترونية. كما تم الإبلاغ عن تسربات أدت إلى تلف الأنسجة.
أعطت الممرضة النورأدرينالين وفقًا للتعليمات بمعدل 0.1 ميكروغرام/كغ/دقيقة. وبدلًا من برمجة المضخة لضخ 0.1 ميكروغرام/كغ/دقيقة، برمجتها على ضخ 0.1 ميكروغرام/دقيقة. ونتيجةً لذلك، تلقى المريض جرعة نورأدرينالين أقل بثمانين ضعفًا من الجرعة الموصوفة. وعندما تم تعديل معدل التسريب تدريجيًا ووصل إلى 1.5 ميكروغرام/دقيقة، رأت الممرضة أنها وصلت إلى الحد الأقصى الموصوف وهو 1.5 ميكروغرام/كغ/دقيقة. ولأن متوسط ​​ضغط الدم الشرياني لدى المريض كان لا يزال غير طبيعي، أُضيف مُضيِّق ضغط ثانٍ.
الجرد والتخزين. تحدث معظم الأخطاء عند تعبئة خزائن التوزيع الآلي أو تغيير قوارير النورإبينفرين في العربات المُرمّزة. والسبب الرئيسي لهذه الأخطاء هو استخدام نفس الملصقات والتغليف. مع ذلك، تم تحديد أسباب شائعة أخرى، مثل انخفاض مستويات النورإبينفرين القياسية في خزائن التوزيع الآلي، والتي لم تكن كافية لتلبية احتياجات وحدة رعاية المرضى، مما أدى إلى تأخير العلاج إذا اضطرت الصيدليات إلى تحضير المحاليل بسبب النقص. كما يُعدّ عدم مسح الرمز الشريطي لكل منتج نورإبينفرين أثناء تخزينه في خزائن التوزيع الآلي مصدرًا شائعًا آخر للخطأ.
أعاد الصيدلي عن طريق الخطأ تعبئة جهاز توزيع الأدوية الآلي (ADC) بمحلول نورإبينفرين مُحضر مسبقًا بتركيز 32 ملغ/250 مل، في درج المحلول المُجهز مسبقًا بتركيز 4 ملغ/250 مل. وواجهت الممرضة خطأً أثناء محاولتها الحصول على محلول نورإبينفرين بتركيز 4 ملغ/250 مل من جهاز توزيع الأدوية الآلي. لم يتم مسح الرمز الشريطي لكل عبوة محلول قبل وضعها في الجهاز. عندما أدركت الممرضة وجود عبوة واحدة فقط بتركيز 32 ملغ/250 مل في الجهاز (بينما كان من المفترض أن تكون في الجزء المُبرد منه)، طلبت التركيز الصحيح. لا تتوفر محاليل نورإبينفرين بتركيز 4 ملغ/250 مل في الصيدليات بسبب عدم توفر عبوات مُجهزة مسبقًا بهذا التركيز لدى الشركة المصنعة، مما يؤدي إلى تأخير في تحضير المحاليل.
المراقبة. إن المراقبة غير الصحيحة للمرضى، ومعايرة ضخ النورإبينفرين خارج نطاق معايير الطلب، وعدم توقع موعد الحاجة إلى كيس الضخ التالي هي الأسباب الأكثر شيوعًا لأخطاء المراقبة.
مريضة تحتضر، مُوصى بعدم إنعاشها، حُقنت بالنورأدرينالين ليبقى مفعوله لفترة كافية لتوديع عائلتها. انتهى ضخ النورأدرينالين، ولم يكن هناك كيس احتياطي في جهاز توزيع الأدوية. اتصلت الممرضة فورًا بالصيدلية وطلبت كيسًا جديدًا. لم يكن لدى الصيدلية وقت لتحضير الدواء قبل وفاة المريضة وتوديعها لعائلتها.
خطر. يتم الإبلاغ عن جميع المخاطر التي لم تُسفر عن خطأ إلى معهد ممارسات الأدوية الآمنة (ISMP)، وتشمل هذه المخاطر تشابهًا في الملصقات أو أسماء الأدوية. تشير معظم التقارير إلى أن تغليف وملصقات محاليل النورإبينفرين ذات التركيزات المختلفة التي يوزعها مقدمو خدمات التعهيد من الفئة 503B تبدو متطابقة تقريبًا.
توصيات للممارسة الآمنة. ضع في اعتبارك التوصيات التالية عند وضع أو مراجعة استراتيجية منشأتك للحد من الأخطاء في الاستخدام الآمن لحقن النورإبينفرين (وغيره من الأدوية الرافعة للضغط):
تركيز محدد. مُعايَر لعدد محدود من التركيزات لعلاج المرضى الأطفال و/أو البالغين. حدد الحد الأقصى للوزن للحصول على أعلى تركيز من المحلول الوريدي، والذي يُخصَّص للمرضى الذين يعانون من تقييد السوائل أو يحتاجون إلى جرعات أعلى من النورإبينفرين (لتقليل عدد مرات تغيير الكيس).
اختر طريقة واحدة لتحديد الجرعة. وحد وصفات حقن النورإبينفرين إما بناءً على وزن الجسم (ميكروغرام/كيلوغرام/دقيقة) أو بدونه (ميكروغرام/دقيقة) لتقليل احتمالية الخطأ. توصي مبادرة معايير السلامة التابعة للجمعية الأمريكية لصيادلة النظم الصحية (ASHP) باستخدام وحدات جرعة النورإبينفرين بالميكروغرام/كيلوغرام/دقيقة. قد تُوحّد بعض المستشفيات الجرعة بالميكروغرام في الدقيقة حسب تفضيل الطبيب - وكلا الخيارين مقبول، ولكن لا يُسمح بخيارين للجرعات.
يتطلب هذا الوصفة الطبية اتباع نموذج الطلب القياسي. يتطلب وصفة طبية لحقن النورإبينفرين باستخدام نموذج طلب قياسي يتضمن الحقول المطلوبة للتركيز المطلوب، وهدف المعايرة القابل للقياس (مثل ضغط الدم الانقباضي)، ومعايير المعايرة (مثل الجرعة الابتدائية، ونطاق الجرعة، ووحدة الزيادة، وتكرار الجرعات)، وطريقة الإعطاء، والجرعة القصوى التي يجب عدم تجاوزها، وفي حال تجاوزها يجب الاتصال بالطبيب المعالج. يجب أن يكون وقت الاستجابة الافتراضي "عاجلاً" لكي تحظى هذه الطلبات بالأولوية في قائمة انتظار الصيدلية.
يجب تقييد الأوامر الشفهية. يجب حصر الأوامر الشفهية في حالات الطوارئ الحقيقية أو عندما يكون الطبيب غير قادر جسديًا على إدخال أو كتابة الأمر إلكترونيًا. يجب على الأطباء اتخاذ الترتيبات اللازمة بأنفسهم ما لم تكن هناك ظروف استثنائية.
اشترِ المحاليل الجاهزة عند توفرها. استخدم تراكيز محاليل النورإبينفرين المُحضّرة مسبقًا من الشركات المصنّعة و/أو المحاليل المُحضّرة من قِبل جهات خارجية (مثل 503B) لتقليل وقت تحضير الصيدلية، وتقليل تأخيرات العلاج، وتجنب أخطاء تركيبات الصيدلية.
التركيز التفاضلي. ميّز بين التركيزات المختلفة بجعلها متميزة بصريًا قبل إعطاء الجرعة.
وفّر مستويات كافية من معدل إطلاق النورإبينفرين. خزّن كمية كافية من النورإبينفرين وقدّم جرعات كافية منه لتلبية احتياجات المرضى. راقب الاستخدام وعدّل المستويات القياسية حسب الحاجة.
أنشئ عمليات لمعالجة الدفعات و/أو تركيب الأدوية حسب الطلب. ولأن خلط الكمية غير المستخدمة ذات التركيز الأقصى قد يستغرق وقتًا، يمكن للصيدليات استخدام استراتيجيات متنوعة لإعطاء الأولوية للتحضير والتسليم في الوقت المناسب، بما في ذلك تحديد الجرعات و/أو ضغط العبوات عندما تكون فارغة في غضون ساعات، أو عند الحاجة إلى تجهيزها بناءً على إشعارات نقطة الرعاية أو البريد الإلكتروني.
يتم مسح كل عبوة/قارورة ضوئيًا. لتجنب الأخطاء أثناء التحضير أو التوزيع أو التخزين، يُرجى مسح الرمز الشريطي الموجود على كل كيس أو قارورة من محلول النورإبينفرين للتحقق قبل التحضير أو التوزيع أو التخزين في جهاز التوزيع الآلي. لا يمكن استخدام الرموز الشريطية إلا على الملصقات المُلصقة مباشرةً بالعبوة.
تحقق من الملصق الموجود على الكيس. إذا تم استخدام كيس معتم للضوء أثناء فحص الجرعة الروتيني، فيجب إخراج محلول النورإبينفرين مؤقتًا من الكيس لإجراء الاختبار. أو بدلاً من ذلك، ضع كيسًا واقيًا من الضوء فوق المحلول قبل الاختبار، ثم أعده إلى الكيس مباشرةً بعد الاختبار.
وضع إرشادات. وضع إرشادات (أو بروتوكول) لمعايرة تسريب النورإبينفرين (أو أي دواء آخر يُعاير)، بما في ذلك التركيزات القياسية، ونطاقات الجرعات الآمنة، وزيادات جرعة المعايرة النموذجية، وتواتر المعايرة (بالدقائق)، والجرعة/المعدل الأقصى، والخط الأساسي، والمراقبة المطلوبة. إن أمكن، ربط التوصيات بأمر المعايرة في سجل تنظيم الأدوية (MAR).
استخدم مضخة ذكية. يتم ضخ جميع محاليل النورإبينفرين ومعايرتها باستخدام مضخة ضخ ذكية مزودة بنظام تقليل أخطاء الجرعة (DERS) بحيث يمكن لنظام DERS تنبيه المتخصصين في الرعاية الصحية إلى الأخطاء المحتملة في وصف الدواء أو الحساب أو البرمجة.
تفعيل التوافق. حيثما أمكن، فعّل مضخة ضخ ذكية ثنائية الاتجاه متوافقة مع السجلات الصحية الإلكترونية. يتيح التوافق تعبئة المضخات مسبقًا بإعدادات ضخ موثقة يصفها الطبيب (على الأقل في بداية المعايرة)، كما يزيد من وعي الصيدلي بكمية المحلول المتبقية في المحاليل المُعايرة.
حدد الخطوط وارسم مسارات الأنابيب. ضع علامة على كل خط تسريب فوق المضخة وبالقرب من نقطة وصول المريض. بالإضافة إلى ذلك، قبل بدء أو تغيير كيس النورإبينفرين أو معدل التسريب، قم بتوجيه الأنبوب يدويًا من حاوية المحلول إلى المضخة والمريض للتحقق من صحة المضخة/القناة وطريقة الإعطاء.
قبول الفحص. عند إيقاف عملية التسريب الجديدة، يلزم إجراء فحص فني (مثل الباركود) للتحقق من الدواء/المحلول، وتركيز الدواء، والمريض.
أوقف التسريب. إذا استقرت حالة المريض خلال ساعتين من إيقاف تسريب النورإبينفرين، يُنصح باستشارة الطبيب المعالج للحصول على أمر إيقاف التسريب. بمجرد إيقاف التسريب، افصل جهاز التسريب فورًا عن المريض، وأزله من المضخة، وتخلص منه لتجنب إعطاء الدواء عن طريق الخطأ. يجب أيضًا فصل جهاز التسريب عن المريض إذا انقطع التسريب لأكثر من ساعتين.
يجب وضع بروتوكول لعلاج تسرب السوائل. يجب وضع بروتوكول لعلاج تسرب النورإبينفرين الرغوي. ينبغي إبلاغ الممرضات بهذا النظام العلاجي، بما في ذلك العلاج بفينتولامين ميسيلات وتجنب الكمادات الباردة على المنطقة المصابة، لأنها قد تزيد من تلف الأنسجة.
تقييم ممارسات معايرة الجرعة. مراقبة التزام الطاقم الطبي بالتوصيات الخاصة بتسريب النورإبينفرين، والبروتوكولات، والوصفات الطبية المحددة، بالإضافة إلى نتائج المرضى. تشمل أمثلة التدابير: الالتزام بمعايير المعايرة المطلوبة للوصفة الطبية؛ تأخير العلاج؛ استخدام المضخات الذكية المزودة بنظام DERS (والتوافق التشغيلي)؛ بدء التسريب بمعدل محدد مسبقًا؛ المعايرة وفقًا للتردد ومعايير الجرعات الموصوفة؛ تنبيه المضخة الذكية لك بتردد ونوع الجرعة، وتوثيق معايير المعايرة (يجب أن تتطابق مع تغييرات الجرعة) وأي ضرر قد يلحق بالمريض أثناء العلاج.