أخبار

سؤال: أنفرين هو دواء عالي التوافر ويتم إعطاؤه عن طريق الوريد (4) كحقن مستمر. إنه مزور الأوعية الدموية التي يتم معاييرها عادة للحفاظ على ضغط الدم الكافي ونضح العضو المستهدف لدى البالغين المصابين بأمراض خطيرة والأطفال الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم أو الصدمة الشديدة التي لا تزال قائمة على الرغم من الإماهة السوائل الكافية. حتى الأخطاء البسيطة في المعايرة أو الجرعة ، وكذلك التأخير في العلاج ، يمكن أن تؤدي إلى آثار جانبية خطيرة. أرسل النظام الصحي متعدد المراكز مؤخرًا نتائج ISMP إلى نتائج تحليل الأسباب المشتركة (CCA) لـ 106 أخطاء بافراز التي حدثت في عامي 2020 و 2021. يسمح استكشاف أحداث متعددة مع CCA للمؤسسات بجمع الأسباب الجذرية المشتركة ونقاط الضعف في النظام. تم استخدام بيانات من برنامج الإبلاغ عن المؤسسة ومضخات التسريب الذكية لتحديد الأخطاء المحتملة.
تلقى ISMP 16 تقارير نورادرينالين المتعلقة في عامي 2020 و 2021 من خلال برنامج الإبلاغ عن الأخطاء الوطنية لـ ISMP (ISMP MERP). حوالي ثلث هذه التقارير تعاملت مع الأخطار المرتبطة بأسماء أو علامات أو عبوات مماثلة ، ولكن لم يتم الإبلاغ عن أي أخطاء بالفعل. لقد نشرنا تقارير عن سبعة أخطاء لمريض نورنيفرين: أربعة أخطاء جرعات (16 أبريل 2020 ؛ 26 أغسطس 2021 ؛ 24 فبراير 2022) ؛ خطأ واحد من التركيز غير الصحيح ؛ خطأ واحد من معايرة غير صحيحة للعقار ؛ انقطاع عرضي من ضخ نوربينيفرين. تمت إضافة جميع تقارير ISMP الـ 16 إلى النظام الصحي CCA متعدد المراكز (ن = 106) والنتائج المجمعة (ن = 122) لكل خطوة في عملية تعاطي المخدرات. يتم تضمين الخطأ المبلغ عنه لتقديم مثال لبعض الأسباب الشائعة.
وصف. لقد حددنا العديد من العوامل المسببة المرتبطة بالأخطاء الموصوفة ، بما في ذلك الاستخدام غير الضروري للأوامر الشفوية ، ووصف Norepinephrine دون استخدام مجموعات الأوامر ، وأهداف غير واضحة أو غير مؤكدة و/أو معلمات المعايرة (خاصة إذا لم يتم استخدام مجموعات الأوامر). في بعض الأحيان تكون معلمات المعايرة المقررة صارمة للغاية أو غير عملية (على سبيل المثال ، الزيادات المحددة كبيرة جدًا) ، مما يجعل من الصعب على الممرضات الامتثال عند مراقبة ضغط دم المريض. في حالات أخرى ، قد يصف الأطباء جرعات قائمة على الوزن أو غير القائمة على الوزن ، ولكن هذا يتم الخلط في بعض الأحيان. يزيد هذا المواصفات خارج الصندوق من احتمال ارتكاب أطباء المصب أخطاء ، بما في ذلك أخطاء برمجة المضخات ، حيث يتوفر خياران للجرعات في مكتبة المضخة. بالإضافة إلى ذلك ، تم الإبلاغ عن التأخيرات التي تتطلب توضيحًا للطلب عند وصف الطلبات التي تشمل تعليمات الجرعات القائمة على الوزن وغير القائمة على الوزن.
يطلب الطبيب من الممرضة كتابة وصفة طبية للنورادرينفرين للمريض الذي يعاني من ضغط دم غير مستقر. أدخلت الممرضة الطلب تمامًا كما طلب الطبيب عن طريق الفم: 0.05 MCG/kg/min IV المعايرة إلى الهدف متوسط ​​الضغط الشرياني (MAP) فوق 65 مم زئبق. لكن تعليمات جرعة الطبيب تخلط بين تصعيد الجرعة غير القائمة على الوزن مع جرعة أقصى قائمة على الوزن: المعايرة بمعدل 5 ميكروغرام/دقيقة كل 5 دقائق إلى جرعة أقصى قدرها 1.5 ميكروغرام/كيلوغرام/دقيقة. لم تتمكن مضخة التسريب الذكية للمنظمة من معايرة جرعة MCG/MIN إلى أقصى جرعة تعتمد على الوزن ، MCG/kg/min. كان على الصيادلة التحقق من التعليمات مع الأطباء ، مما أدى إلى تأخير في توفير الرعاية.
إعداد وتوزيع. ترجع العديد من أخطاء التحضير والجرعات إلى عبء عمل الصيدلة المفرط ، مما أدى إلى تفاقم موظفي الصيدلة الذي يتطلب أقصى قدر من دفعات بافراز (32 ملغ/250 مل) (متاح في صيدليات صياغة 503B ولكن غير متوفرة في جميع المواقع). يؤدي إلى تعدد المهام والتعب. تشمل الأسباب الشائعة الأخرى لأخطاء الاستغناء عن ملصقات النورادرينالين المخبأة في أكياس خفيفة محكمة الغلق وعدم الفهم من قبل موظفي الصيدلة من الإلحاح في الاستغناء.
حدث خطأ مشارك في نوربينيفرين ونيكارديبين في كيس العنبر المظلم. بالنسبة للدفعات المظلمة ، قام نظام الجرعات بطباعة ملصقتين ، واحدة على حقيبة التسريب نفسها والآخر على السطح الخارجي من حقيبة العنبر. تم وضع عمليات دفع نورنيفرين عن غير قصد في حزم العنبر المسمى "نيكارديبين" قبل توزيع المنتج لاستخدامه من قبل مرضى مختلفين والعكس صحيح. لم تلاحظ الأخطاء قبل الاستغناء أو الجرعات. تم إعطاء المريض الذي عولج مع نيكارديبين بافراز ولكن لم يسبب ضررًا طويل الأجل.
إداري. تتضمن الأخطاء الشائعة جرعة غير صحيحة أو خطأ في التركيز ، وخطأ في المعدل غير صحيح ، وخطأ غير صحيح في المخدرات. ترجع معظم هذه الأخطاء إلى برمجة غير صحيحة لمضخة التسريب الذكية ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى وجود اختيار الجرعة في مكتبة الدواء ، سواء بالوزن وبدونها ؛ أخطاء التخزين ؛ بدأ الاتصال وإعادة الاتصال بالدفعات المقاطعة أو المعلقة للمريض في التسريب الخاطئ أو لم تضع علامة على الخطوط ولم يتبعها عند بدء التسريب أو استئنافها. حدث خطأ ما في غرف الطوارئ وغرف العمليات ، ولم يكن توافق المضخة الذكية مع السجلات الصحية الإلكترونية (EHR) متوفرة. كما تم الإبلاغ عن التخلص من تلف الأنسجة.
الممرضة التي تدار بافراز توجيهات حسب معدل 0.1 ميكروغرام/كجم/دقيقة. Instead of programming the pump to deliver 0.1 mcg/kg/min, the nurse programmed the pump to deliver 0.1 mcg/min. As a result, the patient received 80 times less norepinephrine than prescribed. عندما تم معايرة التسريب تدريجياً ووصلت إلى معدل 1.5 ميكروغرام/دقيقة ، حكمت الممرضة على أنها وصلت إلى الحد الأقصى المحدد البالغ 1.5 ميكروغرام/كغ/دقيقة. Because the patient's mean arterial pressure was still abnormal, a second vasopressor was added.
المخزون والتخزين. تحدث معظم الأخطاء عند ملء خزائن الاستغناء التلقائية (ADCs) أو تغيير قوارير نورنيفرين في العربات المشفرة. السبب الرئيسي لأخطاء المخزون هذه هو نفس العلامات والتعبئة. ومع ذلك ، تم أيضًا تحديد الأسباب الشائعة الأخرى ، مثل المستويات القياسية المنخفضة من عمليات دفع النورورينيفرين في ADC والتي لم تكن كافية لتلبية احتياجات وحدة رعاية المرضى ، مما يؤدي إلى تأخير العلاج إذا اضطرت الصيدليات إلى تعويضات بسبب النقص. يعد الفشل في مسح الباركود لكل منتج نورنيفينفرين مع تخزين ADC مصدرًا شائعًا آخر للخطأ.
صيدلي إعادة تعبئة عن طريق الخطأ مع ADC مع محلول نوربينيفرين 32 ملغ/250 مل في درج Premix للشركة المصنعة 4 ملغ/250 مل. واجهت الممرضة خطأ أثناء محاولتها الحصول على ضخ 4 ملغ/250 مل من نورنيفرين من ADC. لم يتم مسح الباركود على كل تسريب فردي قبل وضعه في ADC. عندما أدركت الممرضة أنه لم يكن هناك سوى حقيبة 32 ملغ/250 مل في ADC (يجب أن تكون في الجزء المبرد من ADC) ، طلبت التركيز الصحيح. لا تتوفر حلول التسريب بنورة النوربنيفرين 4 ملغ/250 مل في الصيدليات بسبب عدم وجود حزم مصنعة 4 ملغ/250 مل ، مما يؤدي إلى تأخير في خلط مساعدة التسريب.
شاشة. المراقبة غير الصحيحة للمرضى ، معايرة دفعات النوربينية خارج المعلمات ، وعدم توقع متى تكون حقيبة التسريب التالية هي الأسباب الأكثر شيوعًا لأخطاء المراقبة.
يتم حقن مريض يموت مع أوامر "لا تنعش" مع بافراز أن يدوم طويلًا بما يكفي لعائلتها لتوديع. انتهى ضخ بافئران ، ولم يكن هناك حقيبة احتياطية في ADC. دعت الممرضة على الفور الصيدلية وطلبت حقيبة جديدة. لم يكن لدى الصيدلية وقت لإعداد الدواء قبل وفاة المريض وقال وداعًا لعائلتها.
خطر. يتم الإبلاغ عن جميع المخاطر التي لم تؤدي إلى خطأ إلى ISMP وتشمل أسماء وضع العلامات أو الأدوية المماثلة. تشير معظم التقارير إلى أن تغليف ووضع تركيزات مختلفة من عمليات دفع نوربينيفرين التي يتم الاستغناء عنها بواسطة 503B الخارجيات تبدو متطابقة تقريبًا.
توصيات للممارسة الآمنة. ضع في اعتبارك التوصيات التالية عند تطوير أو مراجعة استراتيجية منشأتك لتقليل الأخطاء في الاستخدام الآمن للرسائل غير النورانية (وغيرها
الحد من التركيز. موحدة لعدد محدود من تركيزات علاج المرضى عند الأطفال و/أو البالغين. حدد حد الوزن للمسح الأكثر تركيزًا المراد حجزه للمرضى الذين يعانون من تقييد السوائل أو يتطلب جرعات أعلى من بافراز (لتقليل تغييرات الأكياس).
اختر طريقة جرعات واحدة. توحيد الوصفات الطبية لتسريب النورنيفين على أساس وزن الجسم (MCG/kg/min) أو بدونها (MCG/min) لتقليل خطر الخطأ. توصي مبادرة معايير السلامة في الجمعية الأمريكية للصيادلة (ASHP) 4 باستخدام وحدات جرعة بافراز في الميكروغرام/كيلوغرام/دقيقة. قد تقوم بعض المستشفيات بتوحيد الجرعة إلى ميكروغرام في الدقيقة حسب تفضيلات الطبيب - كلاهما مقبول ، ولكن لا يُسمح بخيارين للجرعات.
يتطلب الوصف وفقًا لقالب الطلب القياسي. يتطلب وصفة طبية لـ Norepinepinephrine باستخدام قالب طلب قياسي مع الحقول المطلوبة للتركيز المطلوب ، وهدف معايرة قابلة للقياس (على سبيل المثال ، SBP ، ضغط الدم الانقباضي) ، معلمات المعايرة (على سبيل المثال ، بدء الجرعة ، نطاق الجرعة ، وحدة الزيادة ، وتردد الجرعات). أو لأسفل) ، وينبابة مسار الإدارة والحد الأقصى للجرعة التي يجب عدم تجاوزها و / أو يجب استدعاء الطبيب المعالج. يجب أن يكون وقت التحول الافتراضي "STAT" لهذه الطلبات لتتخذه الأسبقية في قائمة انتظار الصيدلية.
الحد من الطلبات اللفظية. الحد من الطلبات اللفظية على حالات الطوارئ الحقيقية أو عندما يكون الطبيب غير قادر جسديًا على إدخال أو كتابة أمر إلكترونيًا. يجب على الأطباء اتخاذ ترتيباتهم الخاصة ما لم تكن هناك ظروف مخففة.
شراء حلول جاهزة عندما تكون متوفرة. استخدم تركيزات حلول Norepinephrine ذات الأسعار المسبقة من الشركات المصنعة و/أو الحلول التي أعدها بائعي الطرف الثالث (مثل 503B) لتقليل وقت إعداد الصيدلية ، وتقليل تأخيرات العلاج ، وتجنب أخطاء صياغة الصيدلة.
التركيز التفاضلي. تمييز تركيزات مختلفة عن طريق جعلها متميزة بصريًا قبل الجرعات.
توفير مستويات معدل ADC كافية. قم بتخزين ADC وتوفير دفعات بافراز كافية لتلبية احتياجات المريض. مراقبة الاستخدام وضبط المستويات القياسية حسب الحاجة.
إنشاء عمليات لمعالجة الدُفعات و/أو المضاعفة عند الطلب. نظرًا لأن الأمر قد يستغرق بعض الوقت لخلط التركيز القصوى غير المقيد ، يمكن للصيدليات استخدام مجموعة متنوعة من الاستراتيجيات لتحديد أولويات التحضير والتسليم في الوقت المناسب ، بما في ذلك الجرعات و/أو الضغط عندما تكون الحاويات فارغة في غضون ساعات ، ويطلب من نقطة الرعاية أو الإخطارات عبر البريد الإلكتروني أن تكون مُعد.
Each package/vial is scanned. لتجنب الأخطاء أثناء التحضير أو التوزيع أو التخزين ، قم بمسح الباركود على كل كيس أو قارورة نورنيفينفرين للتحقق من التحضير أو التوزيع أو التخزين في ADC. Barcodes can only be used on labels that are affixed directly to the package.
تحقق من الملصق على الحقيبة. إذا تم استخدام حقيبة خفيفة محكمة الغلق أثناء فحص الجرعات الروتينية ، فيجب إزالة تسريب بافراز النورنيفرين مؤقتًا من الحقيبة للاختبار. بدلاً من ذلك ، ضع حقيبة حماية إضاءة على التسريب قبل اختبارها ووضعها في الحقيبة فور الاختبار.
إنشاء إرشادات. إنشاء إرشادات (أو بروتوكول) لمعايرة ضخ النورنيفين (أو غيرها من الأدوية المعايرة) ، بما في ذلك التركيزات القياسية ، ونطاقات الجرعة الآمنة ، وزيادات جرعة المعايرة النموذجية ، وتردد المعايرة (الدقائق) ، والحد الأقصى للجرعة/المعدل ، والخط الأساسي ، والمراقبة المطلوبة. إن أمكن ، اربط توصيات إلى أمر المعايرة في السجل التنظيمي للأدوية (MAR).
استخدم مضخة ذكية. يتم غرس ومعايرة جميع عمليات دفع نورنيفرين باستخدام مضخة ضخ ذكية مع نظام تخفيض الأخطاء (DERS) بحيث يمكن لـ DERs تنبيه أخصائيي الرعاية الصحية إلى الأخطاء أو الحساب أو البرمجة المحتملة.
تمكين التوافق. حيثما أمكن ، قم بتمكين مضخة ضخ ذكية ثنائية الاتجاه متوافقة مع السجلات الصحية الإلكترونية. يسمح قابلية التشغيل البيني بملء المضخات مع إعدادات ضخ تم التحقق منها الموصوفة من قبل الطبيب (على الأقل في بداية المعايرة) وتزيد من الوعي الصيدلية بالمبلغ المتبقي في الحقن المعايدة.
ضع علامة على الخطوط وتتبع الأنابيب. قم بتسمية كل خط ضخ فوق المضخة وبالقرب من نقطة الوصول إلى المريض. بالإضافة إلى ذلك ، قبل بدء أو تغيير حقيبة Norepinephrine أو معدل التسريب ، قم بتوجيه الأنابيب يدويًا من حاوية المحلول إلى المضخة والمريض للتحقق من أن المضخة/القناة وطريق الإدارة صحيحة.
قبول التفتيش. عندما يتم تعليق ضخ جديد ، يلزم إجراء فحص تقني (مثل الباركود) للتحقق من الدواء/الحل ، وتركيز الدواء والمريض.
توقف عن التسريب. إذا كان المريض مستقرًا في غضون ساعتين من التوقف عن ضخ نورنيفرين ، ففكر في الحصول على أمر توقف من الطبيب المعالج. بمجرد إيقاف التسريب ، افصل التسريب على الفور عن المريض ، وإزالته من المضخة ، وتجاهل لتجنب الإدارة العرضية. يجب أيضًا فصل التسريب عن المريض إذا تم مقاطعة التسريب لأكثر من ساعتين.
إعداد بروتوكول تسرب. قم بإعداد بروتوكول التخلص من الإفراط في الإفصاح. يجب أن يتم إبلاغ الممرضات بهذا النظام ، بما في ذلك العلاج بميسيلات الفنتولامين وتجنب الضبط البارد في المنطقة المصابة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم تلف الأنسجة.
تقييم ممارسة المعايرة. راقب الامتثال للموظفين لتوصيات ضخ نوربينيفرين ، والبروتوكولات والوصفات الطبية المحددة ، وكذلك نتائج المريض. تتضمن أمثلة التدابير الامتثال لمعلمات المعايرة المطلوبة للطلب ؛ التأخير في العلاج استخدام المضخات الذكية مع تمكين DERs (والتشغيل البيني) ؛ بدء التسريب بمعدل محدد مسبقًا ؛ المعايرة وفقا للتردد المحدد والجرعات المعلمات ؛ تنبهك المضخة الذكية إلى تواتر ونوع الجرعة ، وتوثيق معلمات المعايرة (يجب أن تتطابق مع تغييرات الجرعة) وأضرار المريض أثناء العلاج.